ข้อมูลส่วนตัว

ชื่อ :

*

นามกสุล :

*

เพศ :
อายุ :
เบอร์โทร :

*

Email :

*

ที่อยู่ :

ข้อมูลหน่วยงาน

สังกัด / หน่วยงาน / อาชีพ :

*

ตำแหน่ง :

*

ข้อมูลพิกัดพื้นที่ทำงาน

ภาค :

*

จังหวัด :

*

อำเภอ/เขต :
ตำบล/แขวง :
หมู่ :

ข้อมูลอื่นๆ

* บทบาทของคุณในการร่วมช่วยเหลือในเหตุการณ์ภัยพิบัติครั้งที่ผ่านมา
* หากเกิดเหตุการณ์ภัยพิบัติในครั้งต่อไปคุณสามารถช่วยเหลือหรือสนับสนุนอุปกรณ์, เทคโนโลยี หรืออื่นๆ ด้านใดบ้าง

หมายเหตุ : ตัวอย่างเช่น อาสาสมัครลงพื้นที่, อาสาสมัครกู้ชีพ/กู้ภัย, ฝ่ายระดมทุน, สนันสนุนอุปกรณ์หรือเทคโนโลยี, สนับสนุนพาหนะ, ประสานงานพื้นที่ หรือ อื่นๆ